X
تبلیغات
آموزش به مددجو - سرطان مثانه(خانم عسگریان)
دانشجویان پرستاری 86 کاشان

   

راهنماي مقاله :

 


1- اسميت 

2- برونر و سودارث

3- نايگل بولاك،گري سيبلي،رابرت ويتاكر

4- كارنت

5- ويندر و گلداسميت

6- تامپسون و وفير

7- مومسن و آگارد

8- ماتانوكسي و اليوت

9- فيرچيلد

10-هيكز

11- الومي و همكاران

12- اپستين و همكاران

13- كرامر و همكاران

14- ال-بوليكاني و همكاران

15- ميلز و همكاران

16- مورفي

17- فارو و همكاران

18- سي و فولر

19- مالبليان و همكاران

20- آمندولا و همكاران

21- كاتلر،هني و فريدول

22- براون،كادي و لنج

23- ديكنسون و همكاران

24- اريگ و همكاران

25- كوردون،كاردو و همكاران

26- سارسودي

27- هنري و همكاران

28- كوالر فسكي و لام

29-سولوي

30- هر،لارون و ويت مور

31- بلدگرون و همكاران

32- مياك و همكاران

33- تيمر،هارت ليف و هويج كاسر

سرطان مثانه

شيوع:

سرطان مثانه دومين سرطان شايع دستگاه ادراري– تناسلي(1 .ص320) كه به همراه سرطان پروستات شايع ترين مورد بدخيمي دستگاه ادراري را تشكيل مي دهند و 90 درصد كليه ي تومورهاي سرطاني را تشكيل مي دهند. سرطان مثانه دربين افراد 50تا 70سال شايع تراست.  (2 .ص152)

كه سن متوسط تشخيص بيماري 65 سالگي است (4.ص191) در هنگام تشخيص 85 درصد موارد بيماري به مثانه محدود است و 15 درصد موارد به غدد لنفاوي ناحيه اي يا مناطق دوردست انتشار يافته است.(1.ص320)

 سرطانهاي پروستات ،كولون و ركتوم در مردان و سرطانهاي بخشهاي پاييني دستگاه تناسلي در زنان به مثانه گسترش ميابند.(2.ص152)

 سرطان مثانه مردان را بيشتر از زنان مبتلا مي كند:نسبت 4 به 1 ( 2.ص152) ونسبت 7 درصد موارد جديد سرطان در مردان و 3 درصد آنها در زنان ديده مي شود.(1 .ص320)

 در جمعيت آفريقايي ، آمريكايي بيشتر مشاهده مي شود. سرطان مثانه چهارمين سرطان در مردان آمريكايي و سالانه 13000 مورد مرگ را باعث مي شود و در سطح جهان ميزان شيوع بالايي دارد. (2.ص152)

 تومورهاي مثانه به ميزان 20 در 100000 نفر ديده مي شود. 80000 مورد جديد سرطان اوروتليال سالانه در انگلستان ديده مي شود. (3.ص295)

اتيولوژي و عوامل خطرزا:

كشيدن سيگار مسئول 50 درصد موارد بيماري در مردان و 31 درصد موارد بيماري در زنان مي باشد.( 1 ص320: 5)

 افرادي كه دخانيات مصرف مي كنند دوبرابر بيشتر از سايرين مبتلا به اين سرطانها مي باشند.(2 .ص153 )

 اين همراهي در كشورهاي مختلف يكسان بوده و ظاهرا به دوز مصرف سيگار بستگي دارد.   ( 1ص320: 6و7)

 به نظر مي رسد كه عامل مسئول اين ارتباط وجود آلفاو بتا- نفتيل آمين است كه در ادرار افراد سيگاري ترشح مي شود.(1.ص320)

 آقاي ريهن /1894/ اولين كسي بود كه به رابطه بين كارسينوژنهاي صنعتي و سرطان مثانه پي برد. (3.ص296) تماس هاي شغلي مسئول 35-15 درصد موارد بيماري در مردان و 6-1 درصد موارد زنان است.(1ص320 :8)كارگران صنايع شيميايي ، رنگها ، لاستيك ، مواد نفتي ، چرم و چاپ در معرض خطر بيشتري هستند.

كارسينوژنهاي اختصاصي شغلي شامل :بنزيدين ، بتا-نفتيلين و 4- آمينوبي فنيل (1.ص320) زمان نهفته بين تماس با اين مواد و بروز تومور ممكن است بسيار طولاني حدود 20-15 سال باشد. (3 .ص296)

بيماراني كه براي درمان بيماريهاي بدخيم مختلف از سيكلوفسفاميد استفاده كرده اند نيز در معرض خطر بيشتري قرار دارند.( 1ص320: 9)

تروماي فيزيكي ، اوروتليوم ناشي از عفونت ، استفاده از ابزار و سنگهاي ادراري نيز خطر بروز بدخيمي را افزايش مي دهد. (1ص320 :10)  

 مصرف زياد كلسترول ، پرتودرماني لگني ، سرطانهاي پروستات و كولون و ركتوم در مردان هم جزء عوامل خطرزاي سرطان مي باشد. (2 ص153)

پاتوژنز:

جزئيات وقايع ژنتيكي كه به اين تغيير شكل چندمرحله اي منجر مي شود شناخته نشده اند   ولي احتمالا اين وقايع متعددند و فعال شدن اونكوژنها و غير فعال شدن يا از بين رفتن ژنهاي مهار كننده سرطان را دربر مي گيرند. (1ص320 :11)

 به نظر مي رسد كه فقدان ماده ژنتيك در روي كروموزوم 9 يك يافته ثابت در بيماران مبتلا به كانسر مثانه است. تغييرات ژنتيك اضافه اي نيز ديده مي شد ه است كه اختصاصي به تومورهاي مهاجم مثانه هستند. كروموزوم 11P كه حاوي پروتوانكوژن     C-Ha-rasاست در تقريبا 40 درصد كانسرهاي مثانه حذف مي شود. در سرطانهاي درجه بالا وديسپلاستيك مثانه افزايش توليد محصول پروتئين C-Ha-ras  يعني 21P ديده مي شود كه در سرطان هاي درجه پايين مثانه ديده نمي شود . حذف كروموزوم P17 نيز در بيش از 60 درصد تمام  كانسرهاي مهاجم مثانه ديده مي شود ولي حذف P17 در كانسرهاي سطحي ديده نشده است . اين يافته قابل توجه است چون ژن مهاركننده سرطان 53P كروموزوم P17 را طرح ريزي ميكند . تغييرات 53Pشايع ترين اختلال ژنتيك يافته شده در سرطان هاي انسان است كه حذف اين كرومزوم را تبديل به يك يافته مهم در سرطان مثانه مهاجم مي كند . (1.ص321  )

مرحله بندي :

اولين سيستم مرحله بندي كه توسط جوت واسترانگ / 1946/ پيشنهاد شده است وسپس توسط مارشال اصلاح گرديده است .در حال حاضر شايع ترين سيستم مرحله بندي مورد استفاده كه اجازه تشريح دقيق وهمزمان وضعيت تومور اوليه /T / - غدد لنفاوي /N /  ونواحي متاستاز /M/  را ميدهد . مرحله بندي بيش از حد واقعي نسبتا نا شايع است ولي مرحله بندي باليني كمتر از حد واقعي در 53 درصد بيماران رخ مي دهد . (1.ص326)

: عقده هاي لنفي ناحيه اي    N

 نمي تواند ارزيابي شود.:NX

N0: متاستاز به يك عقده لنفاوي كه   2cm است.

N1: متاستاز در يك عقده لنفي كه بيشتر از 2cmاست و كمتر از 5cm ويا چند عقده لنفي كه هيچ كدام بيشتر از 5cmنيستند.

N3: متاستاز در عقد ه لنفي بيشتر از 5cm

 

M: متاستاز دوردست

MX: نمي تواند ارزيابي شود.

M0: متاستاز دوردست ندارد.

M1: متاستاز دوردست دارد.

 

T: تومور اوليه

 

TX: نمي تواند ارزيابي شود.

T0: شاهدي براي تومور اوليه نيست.

TIS: كارسينوما درجا

Ta: كارسينوم پاپيلاري غير مهاجم

T1: تهاجم به داخل لامينا پروپريا

T2: تهاجم به لايه هاي سطحي لايه عضلاني

T3a: تهاجم به داخل لايه هاي عمقي لاي عضلاني

T3b: تهاجم به داخل سروز و چربي دور مثانه 

T4a: تهاجم به ارگانهاي مجاور

T4b: تهاجم به داخل جدار لگن

(4:ص194)

 

هيستوپاتولوژي:

98درصد كليه سرطان هاي مثانه را بدخيمي هاي اپي تليال تشكيل مي دهند و اكثر آنها نيز كارسينوماهاي سلول ترانزشينال هستند.

 

الف-اوروتليوم طبيعي:

اوروتليوم طبيعي از7-3 لايه سلول ترانزيشنال تشكيل شده كه بر روي غشاء پايه اي مركب از ماتريكس از خارج سلولي قرار گرفته اند .اين لايه ها شامل: سلول هاي بازال،سلول هاي لومينال ،غشا پايه ،لامينا پروپريا ، ديواره عضلاني مثانه كه ديواره عضلاني مثانه از دستجات عضلاني تشكيل شده است كه در نزديكي گردن مثانه 3 لايه قابل تشخيص را ايجاد مي كند كه شامل : لايه هاي داخل و خارجي طولي و لايه مياني حلقوي مي باشد.(1.ص321)

 

ب-پاپيلوما:

تومور پاپيلوري است كه داراي يك پايه فيبري ، عضلاني ضعيف است و بر روي آن لايه اپي تليالي از سلولهاي ترانزيشنال طبيعي قرار دارد كه داراي ضخامت و سيتولوژي طبيعي است. پاپيلوم ها يك حالت نادر خوش خيم هستند كه معمولا در بيماران جوانتر ديده مي شود. (1.ص322)

ج- كارسينوم سلول ترانزيشنال:

حدود 90 درصد سرطانهاي مثانه را كارسينوم سلول ترانزيشنال تشكيل مي دهد. اين تومورها اكثرا به صورت ضايعات پاپيلاري و اگزوفيتيك تظاهر مي كنند . در حالي كه تومورهاي پاپيلاري معمولا سطحي هستند.تومورهاي بدون پايه اغلب مهاجم مي باشند.طبق پيشنهاد سازمان بهداشت جهاني كارسينوماي سلول ترانزيشنال به 3 درجه تقسيم مي شوند. اساس اين تقسيم بندي شامل : ساختمان اوروتليوم ، اندازه سلولها ، پلئومورفيسم،حالت قطبي هسته ها و هيپركروماتيسم ها و تعداد ميتوزهاي تومور ( 1.ص322: 12)

كارسينوم درجا به صورت اپي تليوم آناپلاستيك صاف و غير پاپيلاري مشخص مي شود.در اين حالت سلولهاي اوروتليوم فاقد پلاريته طبيعي هستند.همچنين سلولها بزرگ هستند و هستكهاي مشخص دارند.كارسينوم درجا ممكن است به فاصله كم يا زيادي از يك ضايع اگزوفيتيك ايجاد شوندو يا ندرتا در بيماري كه كه فاقد تومورهاي ماكروسكوپيك است به صورت كانوني يا منتشري بروز كند.سير طبيعي كارسينوم درجا متفاوت است ولي در بسياري از موارد به طرف بيماري مهاجم پيشرفت مي كند.علاوه براين در ضايعات اگزوفيتيكي كه همراه با CIS رخ مي دهند احتمال عود يا تهاجم بيشتر است.(1 .ص323)

 ميزان شيوع ، تهاجم  ، عود وپيشرفت تومور با درجه تومور ارتباط زيادي دارد .پيشرفت تومور در بيمارا ن مبتلا به سرطانهاي اوروتليال پاپيلاري با پتانسيل بدخيمي پايين ناشايع بوده در كمتر از 5 درصد بيماران مبتلا به سرطانهاي اوروتليال پاپيلاري درجه پايين و 15تا 40 درصد بيماران مبتلا به سرطانهاي اوروتليال پاپيلاري درجه بالا ديده مي شود. (1.ص323: 12 )

كارسينوم هاي غير سلول ترانزيشنال:

 

1- آدنو كارسينوم:

ادنوكارسينوم ها كمتر از 2 درصد تمام سرطانهاي مثانه را تشكيل مي دهند. ممكن است قبل از بروز آدنو كارسينومهاي اوليه مثانه ، سيستيت و متاپلازي وجود داشته باشد.از نظر بافت شناسي آدنوكارسيوماها موكوس ترشح مي كنند ممكن است نماي غده اي ،كلوئيد يا حلقه انگشتري داشته باشند . منشا آدنوكارسينوماهاي اوليه كف مثانه استولي آدنوكارسينوماهايي كه از اوراكوس منشا مي گيرند در قله مثانه ايجاد مي شوند. هر دو نوع اين تومورها غالبا در هنگام تشخيص محدود به محل خود هستند ولي معمولا تهاجم به عضلات وجود دارد . علي رغم درمان تهاجمي ميزان بقاي 5ساله معمولا كمتر از 40 درصد است .( 1.ص323: 13)

 

2- كارسينوم سلول سنگفرشي :

در ايالات متحده كارسينوم سلول سنگفرشي بين 5 تا 10 درصد تمام سرطانهاي مثانه را تشكيل مي دهد و غالبا با تاريخچه اي ا ز عفونت مزمن ، سنگ مثانه يا استفاده مزمن از كاتتر همراه است. اين نوع كارسينوم همچنين با عفونت بيلارزيابي ناشي از شيستوزوما هماتوبيوم ارتباط دارد چون كارسينوم سلول سنگفرشي حدود 60 درصد تمام موارد سرطانهاي مثانه را در مصر ، قسمتهايي از افريقا و خاور ميانه كه اين عفونت در آنها شايع است تشكيل مي دهد.(1.ص323 :14)

اين تومورها غالبا ندولي هستند و در هنگام تشخيص تهاجم كرده اند. از نظر بافت شناسي اين تومورها نئوپلاسمهاي با تمايز ضعيف هستند كه از سلولهاي چند وجهي با پلهاي بين سلولي مشخص تشكيل شده اند. اپي تليوم كراتينيزه نيز در اين تومورها وجود دارد كه البته غالبا مقدار آن كم است. (1.ص323)

 

3-كارسينوماي تمايز نيافته :

در كارسينوماهاي تمايز نيافته مثانه كه بندرت ديده مي شود  (دركمتر از2 درصد موارد) هيچ گونه ساختمان اپي تليال تكامل يافته وجود ندارد. نوعي از تومور سلول كوچك در اين كارسينوماها وجود دارد كه از نظر بافت شناسي شبيه ضايعات ريوي است.(1.ص323: 15)

 

4- كارسينوم مخلوط:

كارسينوماهاي مخلوط 4-6 درصد تمام سرطانهاي مثانه را شامل مي شوند و حاوي تركيبي از عناصر ترانزيشنال ،غده اي سنگفرشي يا تمايز نيافته هستند .شايع ترين نوع اين تومورها شامل تركيبي از ساختمان هاي ترانزيشنال و سلول سنگفرشي است.اكثر ت.مورهاي مخلوط در هنگام تشخيص بزرگ و ارتشاحي هستند.(1. ص 323 ) 

 

 5-كارسينوماهاي نادر اپي تليال و غير اپي تليال:

كارسينوماهاي اپي تليال نادري كه در مثانه ديده مي شوند شامل :آدنوماهاي ويلوس،   تومورهاي كارسينوئيد ، لنفومها ،كوريو كارسينوم و انواع تومورهاي مزانشيمي ، همانژيوم،  ساركوم استئوژنيك و ميوساركوم.

سرطانهاي پروستات ، سرويكس و ركتوم مي توانند با گسترش مستقيم خود مثانه را گرفتار كنند. شايع ترين تومورهاي متاستاتيك مثانه به ترتيب شامل :ملانوم لنفوم ، تومور معده  پستان ،كليه و ريه (1.ص323 :16)

 

يافته هاي باليني:

منشا تومورهاي مثانه معمولا قاعده مثانه است و منافذ حالب و گردن مثانه درگير مي شوند. خون ادراري قابل مشاهده بدون درد شايع ترين نشانه سرطان مثانه است.(2.ص 153 )

20درصد بيماران مبتلا به هماچوري بعدا مشخص شده است كه مبتلا به تومور دستگاه ادراري مي باشند. (1.ص323 )

 در تعداد كمي از بيمارن هماچوري با علائم تحريك مثانه يعني تكرر ادرار ، فوريت ادراري و ديزوري همراه است.علائم تحريك ادراي ظاهرا در بيماران مبتلا به CIS منتشر شايع است. (1. ص323 :17 )

علائم مربوطه به بيماري پيشرفته شامل : درد استخواني از متاستازهاي استخوان و يا درد پهلو به دليل متاستازهاي خلف صفاقي يا انسداد حالب (2.ص 153 )

هپاتومگالي لنفودناپاتي سوپراكلاويكلار علائم بيماري متاستاتيك هستند. گاهي ممكن است بدليل لنفادنوپاتي انسدادي لگني لنفادنوم رخ دهد.با معاينه دودستي و تحت بيهوشي در بيماراني كه داراي تومورهاي مهاجم ويا حجيم هستند ممكن است افزايش ضخامت جدار مثانه و يا يك توده قابل لمس مشاهده نمود. (1.ص324 – 4. ص191 )

 

يافته هاي آزمايشگاهي:

 

آزمايشات معمولي :

ازمايش كامل ادرا نشان دهنده هماچوري است. گاهي هماچوري با پيوري همراه است.  (4.ص 19)   

وجود پيوري استريل ممكن است در اثر سنگها ، سل و عفونتهاي ادراري خوب درمان نشده نيز يافت شود.(3. ص 301 )

در مواردي كه تومور اوليه مثانه يا لنفادنوپاتي سبب انسداد حالب شود ممكن است ازوتمي رخ دهد.( 3 .ص 301  )

آنمي مي تواند از بررسي CBC تشخيص داده شود كه بدليل دفع مزمن خون و يا اشغال مغز استخوان بوسيله بيماري متاستاتيك رخ دهد. (4 .ص 192)

 

 

 

 

 

سيتولوژي ادرار وفلوسيتومتري:

سلولهاي كنده شده اوروتليوم طبيعي ونئوپلاستيك را به سادگي مي توان در ادرار بيمار مشاهده كرد يا از طريق سيستوسكوپ به دست آورد. كه با بررسي نمونه ها ميتوان تومورها را در هنگام تظاهر اوليه و يا به منظور پيگيري بيمار مشخص كرد. مطالعه سيتولوژي سلولهاي كنده شده بويژه براي بيماريابي در افراد پرخطر و ارزيابي پاسخ به درمان مفيد است.(1.ص 324)

 

ساير نشانگرها:

ازمايشات كه بر روي نمونه ادرار جهت پيشگويي سرطان مثانه تعيين شده است شامل: تست BTA ، تستstat BTA ،روش اندازه گيري BTA TRAK ، اندازه گيري پروتئين ماتريكس هسته اي در ادرار ، اندازه گيري كمي نسبت محصولات تجزيه فيبرينوژن يافيبرين در ادرار ، تعيين آنتي ژن X بر روي سلولهاي اورورتليال كنده شده و تعيين ميزان فعاليت تلومراز در سلولهاي كنده شده.در چندين مطالعه مختلف ميزان كارايي اين نشانگرهاي ادراري براي تشخيص و پيگيري بيماران مبتلا به سرطان مثانه بررسي شده است.در صورتي كه حساسيت و اختصاصي بودن نشانگرهاي موجود برروي سلولهاي كنده شده ثابت شود مي توانندنقش مهمي در ارزيابي اوليه و پيگيري بيماران مبتلا به سرطان مثانه ايفا كنند.علاوهبر كمك به تشخيص سرطان مثانه اين آزمايشات اطلاعات باارزشي درباره سير طبيعي سرطان مثانه فراهم مي كنند فقدان آنتي ژنهاي گروه خوني نيز ممكن است با مرحله تومور وميزلن خطر پيشرفت ان ارتباط داشته باشد. فردات و همكارانش توانستند دسته اي از آنتي ژنهاي سلولي كارسينوم مثانه را بوسيله آنتي باديهاي منوكلونال مشخص كنند كه بروز آنها بامرحله تومور بلكه با سرعت پيشرفت آن نيز ارتباط دارند.(1.ص325)

 

 

 

تصويربرداري:

اگرچه سرطانهاي مثانه را مي توان به وسيله روشهاي مختلف تصويربرداري تشخيص داد ولي وجود آنها با انجام سيستوسكوپي و بيوپسي اثبات مي شود. بنابراين روشهاي تصويربرداري براي ارزيابي دستگاه ادراري فوقاني ونيز هنگامي كه تومورهاي ارتشاحي مثانه تشخيص داده مي شوند همچنين براي اندازه گيري ميزان عمق ارتشاح تومور به جدار عضلاني مثانه ويا بررسي وجود متاستازهاي موضعي يا دوردست به كار مي روند.(1.ص326:18)

اوروگرافي وريدي رايجترين روش تصويربرداري براي ارزيابي هماچوري است.در اين روش تومورهاي مثانه به صورت نقايص پرشدگي پايه دار و غيرحاجبي كه به داخل لومن مثانه برآمده شده اند مشاهده مي شود.(1ص327)

تومورهاي غيرپاپيلاري مي توانند سبب چسبندگي يا صاف شدن جدار مثانه شوند .ضايعات ارتشاحي عميق معمولا با هيدرونفروز ناشي از انسداد حالب همراه هستند.(1.ص326:19)

از توموگرافي كامپيوتري ‹CT› و تصويربرداري تشديد مغناطيسي ‹MRI› براي مشخص كردن وسعت تهاجم به جدار مثانه و بزرگي غدد لنفاوي لگني استفاده شده است. دقت مرحله بندي با استفاده از اين روشها حدود 85-40 درصد براي CT و 90-50 درصد براي MRI است.(1ص326 :20)

معيار تشخيص لنفادنوپاتي در هر دو روش فوق اندازه غدد لنفاوي است.غددي كه بزرگتر از  1cm باشند احتمالا دچار متاستاز شده اند.متاسفانه متاستازهاي كوچك غدد لنفاوي لگني غالبا تشخيص داده نمي شوند. ازآنجا كه سرطانهاي مهاجم مثانه ممكن است به ريه يا استخوان متاستاز بدهند براي مرحله بندي تومورهاي پيشرفته بايد از راديوگرافي سينه و اسكن راديونوكلئيد استخوان نيز استفاده كرد.(1.ص326 و4.ص192)

 

سيستواورتروسكوپي و رزكسيون تومور:

تشخيص و مرحله بندي اوليه سرطانهاي مثانه بوسيله سيستوسكوپي و رزكسيون از راه پيشابراه انجام مي شود. سيستوسكوپي را مي توان با وسايل سخت يا قابل انعطاف انجام داد كه كه البته وسايل قابل انعطاف ناراحتي كمتري ايجاد مي مي كنند.درهر دو روش بايد

 

 

محلولهاي بيحسي موضعي را مستقيما به داخل پيشابراه تزريق كرد.در اين روش تومورهاي سطحي و درجه پايين  معمولا به صورت ضايعات پاپيلاري منفرد يا متعددي مشاهده مي شوند كه كمتر از  cm3 قطر دارند. تومورهايي كه درجه بالاتري دارند بزرگتر و بدون پايه هستند. كارسينوم درجا نيز به صورت نواحي صاف اريتماتو و داراي بي نظمي مخاطي مشاهده مي شود. پس از مشاهده يا شك به تومور بايد بيمار را جهت انجام معاينه تحت بيهوشي و رزكسيون از راه پيشابراه يا بيوپسي ضايعه مشكوك آماده كرد . هدف از اين اقدامات شامل:تشخيص تومور ، ارزيابي ميزان تهاجم و اكسزيون كامل ضايعات مرحله پايين كه به اين ترتيب قابل درمان هستند.(1.ص 327)

براي انجام اين اقدامات بايد بيمار را در وضعيت ليتوتومي قرار داد.قبل از وارد كردن وسايل معمولا مثانه را شست وشو مي دهند تا سلولهاي كنده شده آن براي مطالعه سيتولوژيك بدست آورند.سپس معاينه دودستي انجام مي شود.در ضمن مطالعه بايد وجود ،اندازه و موقعيت هرگونه توده اي را بررسي كرد و نيز هرگونه چسبندگي مثانه به ساختمانهاي مجاور را نيز ارزيابي نمود. در مرحله بعد سيستوسكوپي بوسيله لنزي كه امكان مشاهده كامل تمامي سطح مثانه مي كنند و تومورهاي قابل مشاهده را به وسيله الكتروكوتري خارج مي كنند.براي بيوپسي نواحي مشكوك مي توان از يك فورسپس بيوپسي فنجاني استفاده كردو سپس محل آن را بوسيله يك الكترود كوتريزه كرد.بعضي از متخصصين باليني به طور معمول بيوپسي هايياز اوروتليوم به ظاهر طبيعي نواحي مجاور و دور مثانه انجام مي دهند.اگرچه با اين روش مي توان ديسپلازي يا CIS را در 65 درصد بيماران انتخابي تشخيص داد ولي احتمالا كمتر از 15 درصد بيماران به تومورهاي اوليه مثانه چنين ضايعاتي دارند. بيماراني كه چنين ضايعاتي دارند در معرض خطر بيشتري براي عدد و پيشرفت بيماري به مراحل بالاتر قرار دارند.(1.ص327)

 

 

 

سير طبيعي و انتخاب روش درمان:

الف:روش استاندارد ارزيابي هيستوپاتولوژيك:

سير طبيعي سرطانهاي مثانه بوسيله دو روند مجزا ولي مربوط بهم مشخص مي شود:عود تومور و ميزان پيشرفت آن .

پيشرفت  تومور كه شامل متاستاز هم مي شود نمايانگر افزايش خطر زيستي شناختي بيماري است.علاوه بر اين عود بيماري حتي بدون پيشرفت آن سبب افزايش قابل ملاحظه عوارض بيماري مي شود و به ارزيابي هاي دوره اي بيمار ‹شامل:سيتولوژي- سيستوسكوپي و...› برداشتن مجدد تومور بوسيله آندوسكوپي و غالبا شيمي درماني داخل مثانه اي احتياج خواهد داشت.اتخاذ تدابير درماني پس از كامل شدن مرحله بندي تومور صورت مي گيرد.اين تصميمات بر اساس مرحله تومور ‹TNM› درجه ،اندازه، تعدد مكانهاي درگيري و الگوي عود تومور گرفته مي شود.حدود 70-50 درصد تمام تومورهاي مثانه در اولين مراجعه به صورت سطحي هستند.مرحله TisوTa تهاجم به لامينا پروپريا و عضلات جدار مثانه در درصد كمتري از بيماران و به ترتيب در حدود 28 درصد و 24 درصد از موارد ديده مي شوند.متاستازهاي ناحيه اي و دوردست نيز در حدود 15 درصد از موارد ديده مي شوند،متاسفانه 80 درصد بيماراني كه دچار متاستاز يا بيماري تهاجمي هستند هيچ گونه سابقه اي از ابتلا به سرطان مثانه ندارند.(1ص327 و328 :21 و 22 )

كارسينومهاي مثانه را همچنين بر اساس درجه آنها در زمان اولين مراجعه طبقه بندي كرد:حدود43 درصد اين تومورها درجه يك – 25 درصد درجه دو – 32 درصد درجه سه هستند.ارتباط قوي بين درجه و مرحله تومور با ميزان عود وميزان پيشرفت تومور و ميزان بقاي بيماران وجود دارد.اگرچه بروز متاستاز در سرطانهاي سطحي مثانه شايع نيست ولي اين تومورها نيز ممكن است پيشرفت كنند ،اكثر موارد اين تومورها عود مي كنند و احتياج به درمانهاي اضافي پيدا مي كنند .عود تومور در اولين 12 ماه پس از تشخيص احتمال بيشتري دارد و در بيماراني كه قبلا دچار عود شده اند بيشتر رخ مي دهند.(1.ص328)

 

ب:نشانگرهاي مولكولي :

بررسي هاي هيستوپاتولوژيك معمولي تومورهاي مثانه ، نظير تعيين درجه و مرحله بندي تومور براي پيش بيني سير بسياري از سرطانهاي مثانه كافي نيستند،ارزيابي نشانگرهاي مولكولي اين بيماري كه غالبا به وسبله روشهاي ايمونوهيستوشيميايي انجام مي شوند ،تكميل كننده مرحله بندي و درجه بندي مرسوم بيماري است.بعضي از اين ماركرها را مي توان در نمونه هاي بيوپسي ارزيابي كرد .درحاليكه تعيين ساير آنها فقط در نمونه هاي سيستكتومي براي تعيين پيش آگهي ارزش دارد. در سرطان مثانه ميزان تراكم عروق كوچك با متاستازهاي غدد لنفاوي ،ميزان پيشرفت بيماري و ميزان بقاي كلي بيماران مبتلا به سرطان مهاجم مثانه كه با سيستكتومي راديكال درمان شده اند ارتباط دارند.       (1.ص328 :23)

فقدان كنترل چرخه سلولي ممكن است اولين مرحله در پيدايش كارسينوژنز باشد. بارزترين نشانگر مولكولي در بيماران مبتلا به سرطان مهاجم مثانه محصول ژن 53p است.ژن53 p نوعي ژن مهاركننده تومور است كه نقش كليدي در تنظيم چرخه سلولي بازي مي كند. هنگامي كه DNA تخريب مي شود ميزان پروتئين 53 P افزايش يافته و در نتيجه چرخه سلولي متوقف مي شود تا DNA ترميم شود. موتاسيونهاي ژن 53P سببتوليد محصول پروتئيني غيرطبيعي مي شوند كه به سلولهايي كه DNA آنها تخريب شده اند امكان مي دهد كه به چرخه سلولي ادامه دهند .افزايش واكنش ايمني 53P در سرطانهاي درجه بالا و مرحله بالاي سرطان مثانه ديده مي شوند . بيماراني كه ميزان بروز 53P در آنها تغيير كرده است در مقايسه با بيماراني كه بروز 53P در آنها طبيعي است ظاهرا خطر عود بيماري افزايش يافته و ميزان بقاي كلي كاهش مي ياد.ژن رتينوبلاستوم ‹Rb› كه نوعي ژن مهاركننده تومور است در تعدادي از تومورهاي انساني از جمله كارسينوم سلول ترانزيشنال مثانه بروز مي كند. تغيير ژن Rb با سرطانهاي درجه بالا و مرحله بالاي مثانه همراهي دارد . به علاوه به نظر مي رسد كه تغيير در ژن Rb ارتباط قابل توجهي با كاهش ميزان بقاي كلي اين بيماران دارد .مطالعاتي كه بر روي 53p و Rbدر بيواران مبتلا به سرطان تهاجمي مثانه انجام شده است نشان مي دهند كه درصورت تغيير هردو ژن مذكور تومورهاي مثانه خواهند داشت و ميزان بقاي كلي بيماران كاهش خواهد يافت. تومورهايي كه در مقايسه با تومورهايي كه Rb و 53p آنها طبيعي است ، پيش آگهي وخيم تري خواهمد داشت و ميزان بقاي كلي بيماران كاهش خواهد يافت.(1.ص329)

ج-انتخاب روش درمان:

بيماران مبتلا به سرطانهاي سطحي مثانه را مي توان رزكسيون از طريق پيشابراه و سپس شيمي درماني يا ايمونوتراپي انتخابي داخل مثانه اي درمان كرد. بيماراني كه تومورهاي آنها كم حجم و در مراحل و درجات پايين است، خطر كمتري براي پيشرفت بيماري دارند. اين بيماران را مي توان با رزكسيون از راه پيشابراه درمان كرد و پس از آن پيگيري كردن در بيماران مبتلا به تومورهاي بزرگ و غدد عودكننده ،پس از رزكسيون ، شيمي درماني يا ايمونوتراپي داخل مثانه اي انجام مي شود . بعضي از متخصصين هم سيستكتومي راديكال را توصيه مي كنند.(1.ص329:27 )

بيماران مبتلا به تومورهاي تهاجمي تري كه بيماري آنها موضعي است، احتياج به درمان موضعي تهاجمي تري دارند از جمله سيستكتومي نسبي يا راديكال ، پرتودرماني و شيمي درماني سيستميك و تركيبي از پرتودرماني و جراحي  (1. ص329 :27)

درمان:

الف:شيمي درماني داخل مثانه اي:

داروهاي شيمي درماني يا ايمني درماني را مي توان مستقيما از طريق كاتتر وارد مثانه كرد. به اين ترتيب از بروز عوارض سيستميك اكثر اين داروها جلوگيري مي شود. درمان داخل مثانه اي ممكن است به منظور پيشگيري يا درمان بيماري انجام شود،به عبارت ديگر اين عمل براي كاهش ميزان عود در بيماراني كه تومورهاي آنها كاملا رزكسيون شده است و يا

 

 

براي ريشه كن كردن بيماري در افرادي كه تومورهاي سطحي آنها وسيع است ،انجام مي گردد. اكثر داروها به صورت هفتگي و به مدت 6 هفته تجويز مي شوند.

 درمان نگهدارنده (درمان داخل مثانه اي ماهيانه يا دو يكبار)نيز مي توانست سبب كاهش بيشتر ميزان عود شود. با اين كه توكسيسيته موضعي در اين روش نسيتا شايع است.(شامل علائم تحريكي ادراري است)ولي توكسيسيته سيستميك به ندرت رخ مي دهدچون ميزان جذب اين داروها از لومن مثانه محدود است.با افزايش زمان برخورد دارو و غلظت آن مي توان كارايي درمان را افزايش داد،از جمله محدود كردن مصرف مايعات قبل از تجويز دارو ،قرار گرفتن بيمار در وضعيتهاي مختلف در حين درمان،جلوگيري از ورودهوا هنگام تجويز دارو و توصيه به بيمار براي برخورداري از ادراركردن 2-1ساعت پس از تجويز داروها رايجترين داروهايي كه از ويالات متحده به كار مي برند شامل :

 

ميتومايسينC:

داروي ضد تومور ،آنتي بيوتيك و آلكيله كننده است كه سنتز DNAرا مهار مي كند بين 87-39درصد بيماراني كه داراي بقاياي توموري هستند پاسخ كاملي به تجويز داخل مثانه اي ميتومايسينCميدهد.( 1.ص320 :28)  

همچنين ميزان عود نيز پس از رزكسيون كامل از طريق پيشابراه به 23-2درصد كاهش پيدا مي كند( 1.ص330 :30)

عوارض جانبي اين دارو در 43-10 درصد موارد مشاهده شده است و عمدتا شامل علائم تحريكي ادرار است.(1.ص330 :29)

عارضه منحصر به فرد اين دارو بروز راش بر روي كف دست و ناحيه تناسلي در حدود 6 درصد موارد است ولي اين حالت را مي توان با شستن دستها و ناحيه تناسلي در هنگام ادرار كردن پس از تجويز دارو به داخل مثانه از بين برد.(ا.ص330 )

 

 

تيوتيپا:

 داروي آلكاليزه كننده است.دوز  mg30در هفته مناسب مي باشد.حدود 55 درصد بيماران كاملا به اين دارو پاسخ مي دهند.بروز سيستيت پس از تجويز اين دارو شايع است. مهار مغز استخوان كه به صورت لكوپني و ترومبوسيتوپني تظاهر مي كند به علت جذب سيستميك دارو در 9 درصد بيماران رخ مي دهد.قبل از تجويز دارو در تمام بيماران بايد شمارش كامل سلولهاي خوني انجام شود.(1. ص330)

 

دوكسورو بي سين:

نوعي داروي الحاقي است، ميزان كامل پاسخ به اين دارو متفاوت و در حدود 38 درصد موارد است .ميزان كارايي تجويز داخل مثانه اي اين دارو به عنوان پروفيلاكسي از 23-10 درصد متغير است،بروز سيستيت ناشايع نيست ولي توكسيسيته سيستميك بندرت رخ مي دهد.  (1. ص331 :28و30 )

 

باسيل كالمت گرين:

نمونه ضعيف شده مايكوباكتريوم بوويس است .بروز زخمهاي مخاطي و تشكيل گرانوم به شكل شايعي پس از تجويز داخل مثانه اي اين دارو ديده مي شود. به نظر مي رسدBCG كارآمدترين داروي داخل مثانه اي براي درمان CIS  است. اين دارو سبب بروز پاسخ كامل در70-36 درصد بيماراني كه بقايايي از تومور دارند مي شوند .(1.ص331 :30)

BCG به ميزان 43 درصد در پيشگيري از عود تومور مؤثر است و به نحو قابل ملاحظه اي بهتر از شيمي درماني داخل مثانه اي ‹21-16› مي باشد بعلاوهBCG خصوصا در درمان كارسينوم درجا مؤثر است و باعث ريشه كن 80 درصد موارد بيماري مي شود. در مقايسه با شيمي درماني داخل مثانه اي BCG  از خطر پيشرفت تومور نيز مي شود.(2.ص153)

رايجترين رژيم توصيه شده شامل:تجويز هفتگيBCG به مدت  6 هفته و سپس عدم تجويز آن تا6 هفته ديگر. پس از 12 هفته اگر هيچ نشانه اي از سرطان مشاهده نشود BCG به مدت 3 هفته و به صورت هفتگي تجويز مي شود. عوارض BCG:تكرر وفوريت ادرار و سيستيت هموراژيك در حدود 7 درصد و علائم عفونت نقاط دوردست در كمتر از 2 درصد بيماران ديده مي شود. استفاده همزمان از سيكلوسرين ‹ 500 mgدو بار در روز › يا پردنيزولون‹ 40mgدر روز› سبب افزايش ميزان بقا مي شود(1. ص331 )

 قبل از انجام درمان به بيمار اجازه مصرف غذا و مايعات داده مي شود.پس از پر شدن مثانه توسط دارو ، لازم است تا بيمار تا2 ساعت قبل از دفع ادرار آن در مثانه نگه دارد .در پايان درمان بيمار تشويق به ادرار و مصرف مقادير آزاد مايعات مي شود تا دارو به خوبي از مثانه خارج شود.(2.ص153)

 

داروها و روشهاي درماني داخل مثانه اي جديد : 

مطالعه الفا اينترفرون ،بروپيرامين و والروبيسين، نشان داده است كه اين داروها به تنهايي يا همراه ساير عوامل ، براي درمان بيماران پرخطر يا آنهايي كه به درمان اوليه پاسخ نداده اند كار آيي دارند(1.ص331:26و31)

مطالعات اوليه نشان داده است كه BCG با دوز پايين در تركيب با اينترفرون مي تواند در 60-50 درصدبيماران مبتلا به سرطان مثانه سطحي با ميزان خطر بالا كه در آنها درمان با BCG تنها شكست خورده است موفق باشد.

(1.ص331:32)

 

ب-جراحي:

1-رزكسيون از طريق پيشابراه:

برش از راه پيشابراه يا كوتريزاسيون شكل اوليه درمان در تمام سرطانهاي مثانه است . اين روش به شكل دقيق و قابل اعتمادي مرحله و درجه تومور را مشخص و نياز به درمانهاي اضافي را تعيين مي كند.بيماران مبتلا به تومورهاي منفرد، درجه پايين و غير  تهاجمي را مي توان تنها با رزكسيون از راه پيشابراه درمان نمود.

پيگيري دقيق بيماران مبتلا به سرطان سطحي مثانه ضروري است چون اين بيماري در                           80-30 درصد بيماران و بر حسب درجه ، مرحله و تعداد تومورها عود مي كند. چگونگي وضعيت بيماري (از طريق سيستوسكوپي) 3 ماه پس از رزكسيون اوليه از جمله عوامل مهم تعيين كننده خطر عودكننده است(1.ص331)

2- سيستكتومي نسبي:

بيماران مبتلا به تومورهاي منفرد وارتشاحي كه محدود به جدار خلفي خارجي يا قله مثانه مي باشند و همچنين افرادي كه سرطان آنها در داخل دايورتيكول واقع شده اند،نامزد سيستكتومي نسبي هستند(01.ص332)

3- سيستكتومي راديكال:

سيستكتومي راديكال عبارت است از خارج كردن اعضاي قدامي لگن كه در مردان شامل :مثانه و بافت چربي و اتصالات صفاقي اطراف ان ،پروستات ،كيسه هاي مني و در زنان خارج كردن: مثانه ،بخش تحتاني حالب ،رحم ،لوله هاي فالوپ ،تخمدانها،قسمت قدامي مهبل و پيشابراه است، در اين روش ممكن است گره هاي لنفي لگني خارج شوند. با خارج كردن مثانه يك راه انحرافي ادراري لازم است.(2.ص332)

ج-راديوتراپي:

پيش از جراحي مي توان از پرتودرماني براي كاهش گسترش ميكروسكوپي سرطان و عمر سلولهاي تومور استفاده كرد كه در اين صورت شانس عود تومور در بافتهاي اطراف و گسترش آن از طريق جريان خون ولنفاوي كم خواهد شد( 02.ص332)

همچنين رادياسيون با اشعه خارجي كه به صورت كسرهايي طي يك دوره 5تا8 هفته اي اعمال مي شودع روش جايگزيني براي سيستكتومي راديمال در بيماران مبتلا به سرطانهاي عميق و ارتشاحي مثانه محسوب مي شود. بيماران عموما اين درمان را را به خوبي تحمل مي كنند ولي حدود15 درصد بيماران ممكن است دچار عوارض قابل توجهي در روده ، مثانه يا ركتوم خود شوند(1.ص333: 33)

 

 

 

 

 

 

REFRENCE

 

كليه و مجاري ادراري:

نويسنده: برونر و سودارث

مترجمين: زهرا نسابه  -  مريم حضرتي

ناشر: سالمي

چاپ:1386

 

 

 

 

اورولوژي عمومي اسميت :

نويسنده: اسميت

مترجمين: محمدرضا نوروزي -كيوان رادخواه -كمال الدين حسن زاده – حسن جمشيديان    

ناشر: نشر طبيب

چاپ: 1384

 

 

 

 

 

 

 

اصول تشخيص و درمان بيماريهاي كليه و دستگاه ادراري:

نويسنده: كارنت

مترجمين: حسن ارگاني – آيدين تبريزي – سپيده تهراني- محمدرضا جهانشيد

ناشر: انتشارات سالمي

چاپ:1377

 

مباني اورولوژي:

نويسنده: نايگل بولاك – گري سيبلي – رابرت ويتاكر

مترجم: دكتر سيد محسن بزري

ناشر: دفتر نشر فرهنگ اسلامي

چاپ: 1372

 

 

 

 با تشکر از خانم عسگریان

 

+ نوشته شده در  سه شنبه دهم دی 1387ساعت 13:26  توسط دانشجویان پرستاری 86 کاشان  |