دانشجویان پرستاری 86 کاشان

سرطان آندومتر:

سرطان آندومترشايع ترين سرطان ژنيتال وچهارمين سرطان زنان(بعد از سرطانهاي پستان-كلوركتال وريه)در امريكا است ودر حدود يك تا دو درصد زنان در طول عمر خود به آن مبتلا ميشوند.حد اكثر شيوع سني آن بين50تا65سالگي بوده 25%موارد در سالهاي پره منوپاز و2تا 5%موارد قبل از 40سالگي اتفاق مي افتد.(1.ص439)

پس سرطان آندومتر ضايعه ايست كه عمدتا در دوران پس از يائسگي رخ مي دهد وبيماريزايي آن با بالا رفتن سن افزايش پيدا ميكند.نقش استروژن در ايجاد اكثر سرطانهاي آندومتر به خوبي به اثبات رسيده است.هر عاملي كه تماس با استروژن بلا مانع را افزايش دهد  بر خطر سرطان آندومتر مي افزايد (2.ص1224)

به طور كلاسيك كانسر آندومتر زنان سفيد پوست- چاق- نولي پار- نازا- هيپر تانسيو وديابتي را مبتلا ميكند اما ممكن است در غياب اين عوامل زمينه ساز هم ديده شود.كانسر آندومتر بر خلاف كانسر سرويكس ارتباطي با سابقه جنسي ندارد.به علت تشخيص زود رس تر كانسر آندومتر (به خاطر خونريزي)پيش آگهي كلي آن  نسبت به ساير كانسر هاي عمده ي زنان بهتر است.(3.ص512)

اپيدميولوژي وعوامل خطر:ظاهرا از ديدگاه پاتو ژنز دو نوع متفاوت از سرطان آندومتر وجود دارد. نوع اول اين سرطان كه مسئول حدود 85-75%از موارد بيماري است در زنان جوان تر و واقع در حول و حوش يائسگي كه داراي سابقه ي تماس با استروژن هاي بلا منازع درونزا يا برونزا هستند رخ ميدهد.در اين زنان  تومور ها به صورت آندومتر هيپر پلاستيك شروع مي شوند و به اطراف كارسينوم پيشرفت ميكنند.اين تومور هاي وابسته به استروژن معمولا تمايز بهتري دارند وپيش آگهي آنها از تومورهايي كه فاقد ارتباط با هيپر استروژنيسم هستند بهتر است.نوع دوم كاسينوم آندومتر در زناني رخ ميدهد  كه در آنها  هيچ گونه منبعي براي تحريك استروژني آندومتر وجود ندارد. اين سرطان ها كه به صورت خود به خود رخ مي دهند از نظر پاتولوژيك با هيپر پلازي آندومتر همراه  نيستند اما ممكن است  در  زمينه ي آندومتر آتروفيك رخ بدهند. اين تومور ها از نوع  كمتر تمايز يافته هستند و پيش آگهي آنها از تومور هاي وابسته به استروژن بدتر است.اين تومور هاي غير وابسته به استروژن معمولا  در زنان مسن تر ولاغر ودر دوران بعد از يائسگي رخ ميدهند.(2.ص1224)

چاقي يكي از عوامل خطر ساز است به طوريكه خطر ابتلا به سرطان آندومتر  در زناني كه حدود 10تا30كيلو گرم اضافه وزن دارند حدود 3برابر افراد كنترل و آنهايي كهبيش از 23كيلوگرم اضافه وزن دارند حدود 10 برابر افراد كنترل است.(1.ص439)

نولي پاريته يكي ديگر از عوامل خطرساز است.در زنان نولي پار به سبب اختلال عملكرد تخمداني(وجود دوره هاي بدون تخمك گذاري دراز مدت وتخمدان پلي كيستيك)سطح استروژن بالا ميرود.سابقه ي رادياسيون لگني –كانسر پستان يا تخمدان ومصرف تاموكسي فن نيز از عوامل خطر هستند.(4.ص423)

شواهدي وجود دارد كه  احتمال وجود يك عامل ژنتيك را مطرح ميكند .زنان داراي سابقه ي كانسر تخمدان – كولون يا پستان  يا زنان داراي سابقه ي فاميلي كانسر آندومتر  بيشتر در معرض خطر قرار دارند.(3.ص513)

هيپر پلازي آندومتر:بيانگر طيفي از تغييرات مور فولوژيك وبيولوژيك در غدد و استروماي آندومتر است كه ا زتشديد وضعيت فيزيولوژيك تا كارسينوم در جا متغير است.هيپر پلازي حائز اهميت باليني معمولا در زمينه ي آندومتر پروليفراتيوي كه در اثر تحريك مداوم استروژني در غياب تاثير پروژستيني به وجود آمده است  ايجاد ميگردد.هيپر پلازي آتيپيك به آتيپي سيتو لوژيك اطلاق مي شود و بر حسب ساختار غده اي مربوط به انواع ساده و كمپلكس تقسيم بندي مي گردد.خطر پيشرفت هيپر پلازي آندومتر به سمت كارسينوم  به وجود شدت آتيپي سيتولوژيك بستگي دارد(2..ص1226)

درمان پروژستيني در برطرف كردن هيپرپلازي آندومتري بدون آتيپي بسيار موثر است اما در هيپرپلازي آندومتري همراه با آتيپي تاثير كمتري دارد.(2.ص1228)  

غربالگري سرطان آندومتر:به دليل فقدان يك تست مناسب و مقرون به صرفه و مورد قبول كه بتواند ميزان مرگ و مير را كاهش دهد در حال حاضر نبايد در مورد سرطان آندومتر اقدام به غربالگري شود.انجام روتين تست پاپانيكولا(پاپ)ناكافي است و ارزيابي سيتولوژيك آندومتر نيز به حدي غير حساس و غير اختصاصي است كه براي غربالگري سرطان آندومتر حتي در افراد در معرض خطر بالا مفيد واقع نمي شود.اگرچه تعداد زيادي از عوامل خطر سرطان آندومتر شناسايي شده اند با غربالگري افراد در معرض خطر در بهترين  شرايط  فقط نيمي از كل موارد سرطان آندومتر مشخص مي شود.(2.ص1228)

ممكن است غربالگري از نظر سرطان آندومتر يا ضايعات پيش ساز آن در برخي از زنان كه در معرض خطر بالايي قرار دارندمعقول باشد در مقابل  زناني كه تاموكسي فن مصرف مي كنند ازغربالگري روتين با سونوگرافي ترانس واژينال يا بيوپسي آندومتر بهره اي نمي برند.(2.ص1228)

تظاهرات باليني :AUBشايع ترين تظاهر كانسر آندومتر است. در خانم يائسه هر نوع خونريزي رحمي بايد به سرعت مورد بررسي قرار گيرد هر چند در حدود 20%از بيماران يائسه اي كه دچار خونريزي رحمي مي شوند بد خيمي دستگاه تناسلي دارند.در سنين نزديك به يائسگي در صورت وجود AUB بايد  ارزيابي هاي لازم صورت بگيرند . در اين سنين مشكوك ترين انواع AUB  به شرح زير مي باشند:

1.افزايش خونريزي قاعدگي

2.كاهش فاصله ي بين قاعدگي ها

3.خونريزي بين قاعدگي  (4.ص423) 

در برخي از بيماران خصوصا زنان يائسه  ترشح غير طبيعي واژينال وجود دارد ولكه بيني متناوب نيز در اينها شايع است.با افزايشسن احتمال اينكه كانسر آندومتر علت خونريزيباشد افزايش مي يابد.(3.ص515)

در سنين قبل از يائسگي در صورتي كه خونريزي غير طبيعي حالت مداوم يا راجعه داشته باشد و يا بيمار دچار چاقي يا فقدان مزمن تخمك گذاري باشد بايد احتمال سرطان آندومتر در نظر گرفته شود.(2.ص1230)

حدود 10%از بيماران از درد و كرامپ قسمت تحتاني شكم شكايت دارند كه ناشي از تجمع مواد و خون در پشت يك سرويكس تنگ(هماتومتر) و ايجاد انقباضات رحمي است.در صورت عدم عفونت رحم احتمال تشكيل آبسه و سپسيس وجود دارد.(3.ص515)

نشانه ها: در معاينه ي فيزيكي به ندرت نشانه ي خاصي از كارسينوم آندومتر آشكار مي شود اما چاقي و هيپر تانسيون از عوامل سرشتي شايعي هستند كه در همراهي با كارسينوم آندومتر ديده مي شوند.در معاينه ي ژنيكولوژيك بايدمدخل واژن و ناحيه ي زير پيشابراه و همچنين تمام واژن و سرويكس به دقت بررسي و لمس شوند. در معاينه   ركتو واژينال بايد به طور اختصاصي رحم از نظر اندازه و حركت- آدنكسها از نظر وجود توده –پارا متريوم از نظر وجود سفتي (اندوراسيون) و كولدو ساك از نظر ندولاريته مورد بررسي قرار گيرند.(2.ص1230)

معاينه ي دو دستي و ركتو واژينال رحم در مراحل اوليه طبيعي است مگر اينكه هماتو مترا يا پيومترا وجود داشته باشد. در صورت وسيع بودن كانسر ممكن است رحم بزرگ و نرم باشد. در موارد بسيار پيشرفته رحم تحرك خود را از دست مي دهد. متاستاز به تخمدان مي تواند باعث بزرگ شدن آن شود. متاستاز به واژن در مراحل اوليه نادر است ليكن در موارد پيشرفته يا در موارد عود بعد از درمان غير شايع نمي باشد.(4.ص424)

تشخيص:

بيماري بدون علامت :

در حال حاضر هيچ نوع روش قابل قبولي براي تشخيص هيپرپلازي آندومتر ويا كانسر آندومتر در بيماران بدون علامت وجود ندارد. نميتوان به پاپ اسمير روتين براي غربالگري كانسر آندومتر تكيه كرد اما در موارد زير بايد به بد خيمي شك كرد:

1.در صورتي كه در پاپ اسمير زن غير حامله سلول آندومتر آتيپيك مشاهده شود.

2.در صورتي كه در پاپ اسميرزن يائسه سلول آندومتريطبيعي مشاهده شود.

بيماري علامت دار:

در خانم يائسه يا پره منوپوزي كه دچار AUB شده است در صورت امكان از آندومتر در مطب بيوپسي به عمل مي آيد.د ربهترين شرايط اين روش تشخيصي دقتي نزديك به ديلاتاسيون و كورتاژخواهد داشت.(در حدود 90%) همچنين بايد بيمار تحت كورتاژ اندو سرويكال (ECC) نيز قرار گيرد تا كارسينوم اندوسرويكال به عنوان علتي براي AUBرد شود :

اگر بيوپسي آندومتروECC رضايت بخش بوده (بافت كافي براي تشخيص را فراهم آورند) و هيچ نوع اختلالي را نشان ندادند نيازي به ارزيابي بيشتر نخواهد بود.

در موارد زير بايد ديلاتاسيون و كورتاژ انجام شود:

1.پايدار ماندن يا عود خونريزي پس از يائسگي

2.وجود عوامل خطر ساز :هيپر پلازي آندومتر و پوليپ آندومتر (4.ص424)

هر زني كه با خونريزي بعد از قاعدگي مراجعه مي كند بايد يك سونوگرافي ترانس واژينال انجام دهد. اگر ضخامت آندومتر بيش از 5ميلي متر است بررسي و ارزيابي آندومتر ضروري است.(3.ص448)

بيوپسي آندومتر از طريق آسپيراسيون در مطب اولين مرحله در ارزيابي بيماران مبتلا به خونريزي غير طبيعي رحمي يا موارد شك بهپاتولوژي آندومتري است.صحت تشخيصي بيوپسي آندومتر در مطب  در مقايسه با يافته هاي بعدي در ديلاتاسيون وكورتاژ ياهيستركتومي در حد 98-90%است.(2.ص1230)

عوارض: در صورت عدم مراجعه به موقع بيمار و تهاجم كانسر به ميومتر احتمال بروز آنمي شديد وجود دارد. در صورت حجيم ومداوم بودن خونريزي راديوتراپي با دوز بالا ميتواند به كنترل خونريزي كمك كند.وجود هماتومترا را با سونداژ رحم تحت بيهوشي ميتوان تشخيص داد. در صورت وجود پيومترا بيمار ممكن است با پريتونيت منتشر يا سپسيس عمومي مراجعه كند.پرفوراسون رحم حين ديلاتاسيون و كورتاژ يا بيوپسي آندومتر غير شايع نيست و گاها باعث مي شود كه حلقه هاي روده وارد كانال واژن شوند. در صورت آلودگي شديد فضاي صفاقي با خون يا تومور نكروتيك بايد براي جلوگيري از پريتوميت از آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف استفاده كرد.(3.ص516)

پيش آگهي:عوامل زير در تعيين پيش آگهي آدنو كارسينوم آندومتر نقش دارند:

1.مرحله ي بيماري:در گذشته مرحله بندي كانسر آندومتر به صورت باليني و بر اساس يافته هاي بدست آمده از معاينه ي بيمار و ديلاتاسيون و كورتاژ صورت مي گرفت اما در حال حاضر كانسر آندومتر به كمك جراحي مرحله بندي مي شود به عبارت ديگر در تمامي بيماراني كه در مرحله ي بالينيبه سر مي برند صرف نظر از درجه ي تومور بايدهيستركتومي توتال شكمي و سالپنگواووفروكتومي دو طرفه به منظور مرحله بندي و درمان صورت ميگيرد.در صورتي كه بر اساس درجه ي تومور و عمق درگيري ميومتر لازم شود نمونه برداري از عقده هاي لنفاوي نيز صورت مي گيرد.

2.درجه ي تومور: درجه ي تومور از جمله مهمترين عوامل تعيين كننده ي پيش آگهي و طول عمر بيمار به شمار مي رود.

3.نوع بافت شناسي تومور:در حدود 80%از كانسرهاي آندومتراز نوع آندومتروئيد هستند و 15 تا 25%از كانسرها تمايز اسكوما را نشان ميدهند .

4.سن بيمار: هر چقدر سن بيمار در زمان  تشخيص كانسر بالاتر باشد پيش آگهي مطلوب تري در انتظار او خواهد بود.

5.نژاد بيمار:كانسر آندومتر در زنان سياه پوست پيش آگهي بدتري دارد.

6.عمق درگيري ميومتر:عمق درگيري ميومتر از جمله عوامل مهم در تعيين كننده ي در پيش آگهي بيمار به شمار مي رود و هر چقدر عمق درگيري بيشتر باشد احتمال درگيري خارج رحمي بيشتر خواهد بود.

7.سيتولوژي پري توان:در صورتي كه سيتولوژي پري توان مثبت باشد احتمالا بيماري پيشرفته تر خواهد بود.

8.متاستاز به عقده هاي لنفاوي:در بيماراني كه از نظر باليني در مرحله ي 1 به سر مي برند درگيري عقده هاي لنفاوي مهمترين عامل غير وابسته ي تعيين پيش آگهي بيماري به شمار مي رود در اين بيمارانخطر عود بيماري 6 برابر افزايش مي يابد.

9.درگيري آدنكس ها:د ر10%بيماراني كه مبتلا به مرحله 1 بيماري هستند متاستاز هاي مخفي آدنكس ها وجود دارد. البته بيشتر اين بيمارانساير عوامل خطر ساز (نظير درگيري عقده هاي لنفاوي)را نيز نشان مي دهند.

10.ساير عوامل:از جمله ديگر عواملي كه در تعيين پيش آگهي بيماري موثر هستند ميتوان به سطح گيرنده هاي استروژنو پروژسترون در تومور اشاره كرد كه در اين ارتباط گيرنده هاي پروژستروني اهميت بيشتري دارند.(4.ص426-425)

ارزيابي قبل از درمان:

بعد از اثبات تشخيص كارسينوم آندومتر قدم بعدي بايد شامل ارزيابي كامل بيمار به منظور تعيين بهترين و كم خطرترين رويكرد براي درمان بيماري باشد. در معاينه ي فيزيكي بايد به گره هاي لنفاوي بزرگ و يا داراي نماي مشكوك-توده هاي شكمي و نواحي احتمالي گسترش سرطان در داخل لگن توجه شود. شواهد متاستازهاي دوردست يا بيماري پيشرفته يموضعي در لگن (مانند درگيري واضح سرويكس يا گسترش به پارامتريوم) ممكن است رويكرد درمان را تغيير دهند. مدفوع بايد از نظر خون مخفي گزارش شود. براي رد كردن متاستازهاي ريوي و به منظور ارزيابي وضعيت قلبي –ريوي بيمار بايد راديوگرافي قفسه ي سينه انجام شود.ساير مطالعات روتين قبل از عمل شامل الكتروكارديوگرافي –CBC وشمارش پلاكت –مطالعات بيوشيميايي سرم (شامل تست هاي عملكرد كليه و كبد) تعيين گروه خوني و غربالگري آن و آزمايش تجزيه ادرار هستند.از سونوگرافي وتصوير برداري با رزونانس مغناطيسي (MRI)ميتوان با صحت نسبتا خوب براي ارزيابي قبل از عمل از نظر تهاجم به ميومتر استفاده كرد.(2.ص1237)

تدابير درماني:

بعد از تشخيص سرطان آندومتر و انجام بررسي هاي لازم بيمار تحت لاپاراتومي (ترجيحا با انسزيون مياني) قرار گرفته و Surgical staging انجام ميشود. در اين حالت تمامي نواحي مشكوك معاينه و در صورت لزوم نمونه برداري شده و آنگاه رحم- سرويكس و آدنكسها برداشته مي شوند. و بلافاصله بررسي پاتولوژيك به عمل مي آيد تا مرحله و درجه ي بيماري مشخص شود به جز درجه ي 1 مرحله ي اول در تمامي انواع ديگر سرطان آندومتر بايستي از غدد لنفاوي لگن و پري آئورتيك نمونه برداري و نواحي مشكوك برداشته شوند. بيماران با درجه 1و2 مرحله ياول به جز عمل جراحي و پيگيري نياز به اقدام خاص ديگري ندارند.اما بيماران با درجه 3 مرحله يك بايستي بعد از عمل تحت راديوتراپي لگن قرار گيرند. در بيماران با مرحله 2(گرفتاري سرويكس) اگر قبل از عمل گرفتاري واضح باشد مي توان ابتدا يك دوره راديوتراپي را به كار بست و سپس هيستركتومي اكسترا فاسيال انجام داد. در غير اين صورت بايستي پس از راديكال هيستركتومي اقدام به راديوتراپي (كاف واژينال)نمود. در بيماراني كه تحمل عمل جراحي را ندارند راديو تراپي به كار برده مي شود و شانس بقاي عمر 5 ساله در اين حالت حدود 50%خواهد بود.(1.ص442)

درمان:در كانسر آندومتر-متاستازغده اي –عود ها واژبنال وميزان بقاي بيمار همگي به ميزان تهاجم كانسر به ميومتر- شدت آپلازي و درگيري سرويكس بستگي دارند  وجود هر كدام از اين عوامل بيان گر احتمال شكست درمان وعود بيماري است.جراحي و راديو تراپي تنهاروش هاي موفقيت آميز در درمان كارسينوم آندومتر محسوب مي شوند. در صورت استفاده از راديوتراپي به تنهايي ميزان بقا كمتر از جراحي به تنهايي است. در كانسر آندومتر مرحله 1 راديوتراپي 20% كمتر از جراحي باعث بهبودي مي شود.

با توجه به نكات بالا جراحي روش انتخابي درمان كانسر آندومتر محسوب مي شود و در بيماران در معرض خطر متاستاز درمانهاي همراه (آجووانت تراپي) هم ضروري هستند. شيمي درماني براي اين منظور مفيد نيست.و از راديوتراپي ميتوان جهت درمان كمكي استفاده نمود.

در موارد زير راديو تراپي همراه جراحي توصيه ميشود:گسترش به خارج از رحم- درگيري سگمان تحتاني رحم يا سرويكس- تمايز ضعيف هيستولوژيك- نوع پاپيلري سروزياclear cell و نفوذ به ميومتر بيش از يك سوم ضخامت آن.(3.ص517)

اقدامات اورژانس:

در موارد كمي ممكن است بيمار با يك وضعيت بحراني مراجعه كند. در خونريزي هاي مزمن طول كشيده ممكن است كم خوني وجود داشته باشد .در خونريزي حاد وحجيم ممكن است بيمار در شوك باشد پس از پايداركردن علائم حياتي بيمار ورزرو خون بايد ديلاتاسيون وكورتاژ فراكسيونل با دقت انجام شود. اگر رحم پر از بافت نكروتيك باشد كورتاژ فقط باعث افزايش خون ريزي مي شود. اگر باز هم خونريزي ادامه يابد،بايدراديو تراپي با دوز بالا براي تمام لگن انجام شود. در موارد نادر كه به درمان پاسخ نمي دهند بياز به آمبوليزاسيون شريان هيپو گاستريك وجوددارد. در صورت امكان بايد همواره هيستركتومي را مد نظر داشت.

بيماران سال خورده مكن است با درد وكرامپ شكمي ناشي از هماتومترا يا پيومترا مراجعه كنند، در بيش از 50% موارد علت كارسينوم آندومتر است. پس از تجويز مقادير كافي آنتي بيوتيك بايد سرويكس را جهت درناژ متسع نمود. در اين حالت ديلاتاسيون وكورتاژ شديد ممنوع است چون خطر سوراخ شدگي رحم وجوددارد .در صورت عدم كنترل سپسيس درعرض 24-72 ساعت بايد سيرويكس از لحاظ باز بودن بررسي شود. در صورت عدم تشخيص بيماري پس از رفع عفونت وقطع تب به مدت 7-10 روزديلاتاسيون وكورتاژ بايد انجام شود.(3. ص517)

راديو تراپي:

در بيماراني كه قادر به تحمل لاپاراتومي نيستند ، راديوتراپي درمان انتخابي است. امروزه از راديو تراپي قبل از عمل استفاده نمي شود مگر اينكه بيمار با در گيري ماكروسكوپي سرويكس مراجعه كند. موارد ممنوعيت راديوتراپي قبل ازعمل عبارتند از:

وجود توده لگني- كليه لگني- پيومترا- سابقه آبسه لگني- سابقه رادياسيون به لگن و سابقه لاپراتومي مكرر

درمان جراحي:

اكثر بيماران با هيستركتومي ساده قابل درمان هستند.روش جراحي شكمي بر واژينال ارجحيت دارد، زيرا مي توان تخمدان ها را برداشت و حفره ي صفاقي و غددرترو پريتونئال رابررسي نمود و شست وشوي صفاق به منظور مطالعات سيتولوژيك انجام داد.در تومورهاي درجه 2و3 بايد از غدد لگن و اطراف آئورت به صورت انتخابي بيوپسي گرفت. در تومور درجه 1 بايد رحم در اتاق عمل باز شود تا ميزان نفوذ به ميومتر مشخص گردد. در صورت تهاجم تومور يا بزرگ بودن آن بايد غدد لنفاوي بيوپسي شوند. درصورت وجود فاكتورهاي خطرساز بايد راديوتراپي پس از عمل صورت گيرد.

هيستركتومي راديكال:

براي بيماران دچار عود كانسر پس از راديوتراپي يا بيماراني كه قبلا به دليل كانسرهاي ديگر، راديوتراپي لگني شده اند مفيد است.

علاوه بر بيماران دچار درگيري آشكار سرويكس ،افراد دچار درگيري واژن يا پارامترا هم بايد راديوتراپي قبل از عمل شوند. در صورت قابل جراحي بودن بايد لاپاراتومي انجام شود .در بيماران داراي شواهد متاستاز خارج لگني بايد از درمان هاي هورموني يا شيمي درماني استفاده نمود .راديوتراپي متاستازهاي استخواني يا مغزي براي بهبود علامتي مفيد است.

درمان هورموني:

پروژسترون داروي قديمي براي درمان كارسينوم آندومتر غير قابل درمان با جراحي يا راديوتراپي است . پروژسترون فاقد عوارض است ومي تواند به صورت خوراكي يا تزريقي تجويز شود . بيماران جوان با بيماري لوكاليزه با تمايزخوب وعود ديررس بهتر به پروژسترون جواب مي دهند.(3.ص518)

تاموكسيفن هم براي درمان كانسر پييشرفته يا عودكننده آندومتر به كار گرفته شده است. معمولا بيماران داراي تومورهاي با تمايز خوب به تاموكسيفن جواب مي دهند.

شيمي درماني ضد تومور: دوكسوروبيسين( آدريامايسين) وسيس پلاتين دو داروي موثر در برابر كانسر پيشرفته يا عود كننده آندومتر هستند.

 

 

اقدامات عمومي وحمايتي:

بيماران مبتلا به كانسر آندومتر اغلب سالخورده وضعيف هستند. بايد توجه ويژه به ضعف، آنمي، ديابت يا هيپر تانسيون قبل از درمان كانسر نمود.(3.ص518)

پيگيري پس از درمان:

پس از درمان كانسر رحم بيشتر موارد عود در مدت سه سال روي مي دهد. چون نيمي از موارد عود بدون علامت هستند،پي گيري بيمار اهميت زيادي پيدا مي كند. براي اين منظور بايد براي در تا سه سال اول هر سه تا چهار ماه معاينه باليني وسيتولوژي واژينال صورت گيرد ، سپس پي گيري بايد هر 6 ماه تا حداقل 5 سال ادامه يابد.(4.ص426)

در حدود نيمي از موارد در لگن و واژن و بقيه موارد در خارج از لگن رخ مي دهند(عمدتا ريه واستخوان). بر همين اساس توصيه مي شود معاينه فيزيكي و شرح حال و بررسي سيتولوژيك واژينال هر سه ماه براي مدت شش ماه ، سپس هر شش ماه براي مدت دو سال و بعد از آن هر سال تكرار شود. ساير بررسي ها بر حسب يافته ها و شكايات بيمار انديكاسيون خواهد يافت.(علاوه بر مراقبت هاي بهداشتي معمول)،دذرمان انتخابي براي موارد عود سرطان آندومتر هورمون تراپي (به ترتيب تركيبات پروژستروني ،آنتي استروژنيك)و شيمي درماني است.(4.ص426)

 

مراقبت هاي پرستاري قبل از عمل:

مرحله ي قبل از عمل جراحي هنگام تصميم مددجو براي جراحي شروع و با ورود به اتاق عمل به اتمام مي رسد.اهداف مراقبت قبل از عمل شامل آماده سازي جسمي و روحي-رواني مددجو براي جراحي و مرحله ي بعد از عمل جراحي است.با آماده سازي مددجو در مرحله ي قبل از عمل جراحي ترس و اضطراب و احتمال عوارض بعد از عمل كاهش مي يابد.

اهداف قبل از عمل جراحي:

مددجو قبل از ترخيص به اهداف زير دست خواهد يافت:

افكار و احساسات خود را در مورد جراحي و آثار آن بيان نمايد.

درك خود را از عملكرد جراحي،مراقبت قبل از عمل جراحي و بعد از آن را بيان كند.

توانايي براي اجراي فعاليت هاي طراحي شده به منظور پيشگيري از عوارض بعد از عمل جراحي را نشان دهد.

تشخيص هاي پرستاري:

1.   اضطراب/ترس

2.   اختلال در الگوي خواب

3.   احتمال غم و اندوه

4.   كمبود اطلاعات

اقدامات پرستاري و اهداف انتخابي/دلائل:

جمع آوري اطلاعات از طريق مددجو در طي مرحله ي قبل از عمل جراحي

بررسي مددجو از نظر علائم و نشانه هاي ترس و اضطراب(مثل بيان كلامي احساس اضطراب،بي خوابي،تحت فشار بودن،لرزش،بي قراري،تعريق،تاكي كاردي،افزايش فشار خون،رنگ پريدگي،رفتارهاي متمركز بر خود)

اجراي اقداماتي به منظور كاهش ترس و اضطراب

قادر سازي مددجو به منظور حفظ احساس كنترل توسط:

درگير كردن مددجو در برنامه هاي مراقبت قبل از عمل جراحي و اجازه انتخاب در صورت امكان

شرح هدف از رضايتنامه كتبي (مانند رضايتنامه از روي اراده مددجو تنظيم مي شود و سندي در مقابل جراحي هاي غيرقانوني است.)

توضيح هدف و مزاياي وجود يك راهنماي پيشرفته براي مراقبت هاي بهداشتي و فراهم آوردن موارد لازم براي گزارش هاي ضروري

مراقبت بعد از عمل جراحي:

مرحله ي بعد از عمل جراحي از زمان حمل بيمار از اتاق عمل جراحي به واحد مراقبت بعد از بيهوشي شروع شده و به بهبود مددجو به دنبال مداخلات جراحي ختم مي گردد.طول مرحله ي بعد از عمل جراحي متفاوت بوده و به عواملي مانند سن،وضعيت سلامتي قبل از عمل جراحي،نوع بيهوشي مورد استفاده،طول و نوع جراحي و پاسخ هاي فيزيولوژيك و روحي رواني بعد از عمل جراحي مددجو بستگي دارد.

اين برنامه مراقبتي بر روي مراقبت بعد از عمل جراحي مددجو بزرگسالي كه بيهوشي عمومي دريافت كرده و از ريكاوري به بخش جراحي حمل گرديده است تمركز دارد.اهداف مراقبت شامل پيشگيري از عوارض و كمك به مددجو براي بدست آوردن يك سطح مطلوب از سلامتي در مرحله ي بعد از عمل جراحي هستند.اين برنامه مراقبت بايد در ارتباط با كليه ي برنامه هاي مراقبت جراحي مورد استفاده قرار بگيرد.

معيارها و برآيندهاي ترخيص:

مددجو قبل از ترخيص به اهداف زير دست خواهد يافت:

رژيم تجويز شده را تحمل نمايد.

سطح مورد انتظار فعاليت را تحمل نمايد.

كنترل بر روي درد جراحي داشته باشد.

صداهاي تنفسي واضح و بدون مشكل داشته باشد.

شواهدي دال بر ترميم صحيح زخم نشان دهد.

بدون علائم و نشانه هاي عفونت يا عوارض بعد از جراحي باشد.

راه هاي پيشگيري از عفونت بعد از عمل جراحي را تعيين كند.

توانايي انجام مراقبت از زخم را نشان دهد.

بررسي علائم و نشانه ها و گزارش به مراقبان بهداشتي

قسمت نمودن افكار و احساسات در مورد جراحي ،تشخيص،پيش آگهي و برنامه درماني

بيان كلامي از درك قبول برنامه پيگيري مراقبت هاي بعد از عمل،تعديل رژيم غذايي،سطح فعاليت،درمان و دارو هاي تجويز شده

اقدامات پرستاري و اهداف انتخابي:

- بررسي و گزارش علائم و نشانه هاي كاهش پرفوزيون بافتي(مانند كاهش واضح در فشار خون،هيپوتانسيون وضعيتي،سنكوپ بعد از تغيير وضعيت به حالت ايستاده، بيقراري،گيجي، انتهاهاي سرد،انتهاهاي رنگ پريده و سيانوز، كاهش يا فقدان نبض هاي محيطي،پرشدن آهسته ي مويرگي، اوليگوري)

- اجراي اقداماتي به منظورحفظ پرفوزيون بافتي

- انجام اعمالي به منظور پيشگيري از تجمع خون در عروق محيطي و افزايش بازگشت وريدي

- آموزش و كمك به مددجو براي انجام تمرينات فعال پاها هر يك تا دو ساعت هنگام بيداري

- تشويق و كمك براي راه رفتن هر چه سريعتر در صورت اجازه وتحمل (مددجو بايد براي شل و سفت كردن عضلات پاها به جاي اين سو و آن سو حركت كردن،به منظور انقباض عضلات پا آموزش داده شود)

- عدم تشويق براي قرار گرفتن در وضعيتي كه گردش خون در انتهاها را تحت فشار قرار دهد (مانند انداختن پاها روي هم، گذاشتن بالش زيرزانوها ،نشستن براي مدت طولاني)

- مشاوره با پزشك در ارتباط با استفاده از جوراب الاستيك يا وسيله فشار دهنده مداوم در صورت محدوديت طولاني مدت در فعاليت

 انجام اعمالي به منظور پيشگيري از انقباض عروقي:

اجراي اقداماتي به منظور كاهش استرس

عدم تشويق به سيگار كشيدن

اجراي اقداماتي به منظور حفظ مددجو از سرما (مانند حفظ درجه حرارت اتاق،فراهم نمودن پوشش وپتوي كافي)

اگر علائم و نشانه هاي كاهش پرفوزيون بافتي همچنان باقي بمانند يابدتر شوند مشاوره با پزشك صورت گيرد.

بررسي و گزارش علائم و نشانه هاي :

1.كاهش حجم مايعات

2.هيپوكالمي (مانند ديس ريتمي هاي قلبي، هيپوتانسيون وضعيتي، ضعف عضلاني،تهوع و استفراغ،اتساع مداوم شكم و فقدان يا كاهش صداهاي روده

3.هيپوكلرمي و آلكالوز متابوليك(مانند سرگيجه، تحريك پذيري،پارستزي، انقباض يا اسپاسم عضلاني، هيپوونتيلاسيون)

4.انجام اعمالي به منظور پيشگيري از تهوع و استفراغ

5.انجام اعمالي به منظور كاهش تب در صورتي كه وجود داشت(مانند تجويز ضد تب طبق دستور ،كمپرس مددجو با آب، برداشتن پوشش هاي اضافي مددجو) به منظور پيشگيري از تعريق و متعاقب آن كاهش مايعات(5.ص   ) 

منابع:

1.تظاهرات اصلي و درمان بيماريهاي زنان CMMD – دكتر سيد اصغر ساداتيان-تهران –نور دانش 1381

2.بيماريهاي زنان برك و نواك- مولف جاناتان- اس- برك- مترجم : دكتر بهرام قاضي جهان-آزاده زنوزي- نسيم بهرامي- تهران- گلبان- تبريز- قاضي جهاني 1386

3.زنان و مامايي ADM- تاليف كامران احمدي- تهران- طب نوين 1380

4.نكات برتر دربيماري هاي زنان وزايمان- گرد آوري مهدي ايزدي- تهران –نيك پيك:پروانه دانش 1382

5.راهنماي برنامه ريزي مراقبت هاي پرستاري اولريچ- سوزان پادربا- ترجمه نيره ابراهيمي- ويرايش سيما زهري انبوهي-تهران – آريان طب 1384

 با تشکر از خانم ابراهیمیان

+ نوشته شده در  سه شنبه دهم دی 1387ساعت 18:17  توسط دانشجویان پرستاری 86 کاشان  |